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Madame

Monsieur

Mademoiselle

TÉL

Permis de détention de venimeux *

oui

non

Frais d'adhésion : 20.- Frs (1x) (obligatoire, sauf forfait couple)

Cotisation annuelle : 50.- Frs (valable pour l'année en cours et l'année suivante)

Cotisation couple : 100.- Frs (2x20.- d'adhésion + 2x 30.- cotisation annuelle)

Junior : 25.- Frs (-18 ans avec autorisation parentale)

Dons à choix (préciser le montant) ______________

Coordonnées pour le paiement :

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Rue du Casino 22

1063 Chapelle-sur-Moudon

No de compte : 14-575038-9

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Rue du Casino 22

1063 Chapelle

CCP : 14-575038-9

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